Reducing relapse and recurrence in unipolar depression: A comparative meta-analysis of cognitive-behavioral therapy’s effects.

Vittengl, J. R., Clark, L. A., Dunn, T. W., & Jarrett, R. B. (2007). Reducing relapse and recurrence in unipolar depression: A comparative meta-analysis of cognitive-behavioral therapy’s effects. Journal of consulting and clinical psychology, 75(3), 475.

 

Depression är att räkna som en allvarlig problematik av flera anledningar. En är dess utbredning i den generella populationen: Varje år beräknas ca 5-8 % i en given population ha en egentlig depressiv episod medan livstidsprevalensen beräknas ligga runt 12-16 % (AndlinSobocki & Wittchen, 2005). En annan anledning är den höga andel som suiciderar i denna diagnosgrupp: ca 5-7 % i medeltal beräknas begå självmord och andelen ökar stadigt som en funktion av svårighetsgrad (se exempelvis Brådvik, Mattisson, Bogren, & Nettelbladt (2008) för ett exempel i svensk kontext). En tredje anledning är just den kroniska och återkommande karaktär som depression ofta har: 85 % av de som återhämtar sig ifrån en depression har visat sig återfalla (baserade på naturalistiska uppföljningar över i 15 år) och risken för ett ytterligare återfall ökar med 18 % för varje ny episod (Mueller, Leon, Keller, Solomon, Endicott, Coryell, Warshaw & Maser, 1999). Det finns dock en bredd av behandlingsalternativ med empiriskt stöd för depression där de som främst förordas är olika former av psykoterapeutiska modeller (exempelvis KBT, psykodynamisk terapi, lösningsfokuserad terapi, interpersonell terapi) och psykofarmakologiska alternativ (exempelvis SSRI, SNRI och tricykliska antidepressiva) (Barth et al., 2013; Arrol et al., 2005; Fournier et al., 2010). Ett problem med de tillgängliga behandlingsalternativen är en hög grad av återfall i depression efter avslutad behandling. Det bör framhållas att alla metoder, psykoterapeutiska som psykofarmakologiska, har relativt höga återfallstal, något som bekräftar sjukdomsbildens svårighetsgrad. Substantiell och kliniskt relevant variation kan dock finnas mellan metoder. KBT är den psykosociala behandlingsform som studerats mest omfattande och har liknande behandlingsutfall som andra psykoterapeutiska interventioner (Bart et al., 2013) medan olika former av medicinsk behandling är de mest använda mot depression. Det finns goda belägg för att i det akuta skedet så ger dessa behandlingsalternativ ungefär lika bra effekt (Cuijpers et al., 2013). Mot bakgrund av att återfall är ett så stort problem är det dock även intressant att fråga sig hur KBT står sig gentemot antidepressiv medicinering vid långtidsuppföljning.

En av de senaste studierna som tar sig an denna fråga med meta-analytiska metoder är Vittengl, Clark, Dunn, & Jarrett (2007) ”Reducing relapse and recurrence in unipolar depression: A comparative meta-analysis of cognitive behavioral therapy’s effects”. Studien aggregerar resultaten ifrån flertalet långtidsuppföljningar (28 separata studier utförda på totalt 1880 patienter) där KBT jämförs med andra metoder och kontrollbetingelser. Vidare uppskattar man effekten av så kallad underhållsbehandling med KBT där man fortsätter att träffa patienter, om än mera lågintensivt, för att förhindra framtida återfall och konsolidera behandlingsframsteg.

Den generella återfallsfrekvensen efter en akut korttidsbehandling med KBT uppskattades till 39 % (under en uppföljningstid som varade i medeltal 74 veckor). Detta kan översättas till en risk på 2,3 % per månad. Detta bekräftar det man vetat sen innan, att depressivitet ofta återkommer efter avslutad behandling. Analysen visade dock på att resultaten mellan de individuella studierna skilde sig åt signifikant vilket antyder att något annat än själva behandlingen modererar utfallet. En mängd faktorer prövades och bl.a. fann man att studier som kontrollerade följsamhet till KBT modellen påvisade lägre återfallsfrekvens.

Forskarna prövade även huruvida akut behandling med KBT stod sig i jämförelse med akut behandling med antidepressiv medicin. Här fann man signifikanta skillnader till fördel för de patienter behandlade med KBT, där 39 % återföll, i förhållande till medicin, där 61 % återföll. Detta motsvarar att för var femte patient som behandlas med KBT istället för medicinering så slipper en person helt återfall i depression. Utöver detta kunde man fastställa att KBT:s profylaktiska skydd inte förbättrades av att lägga till medicinering i behandlingen. Slutligen återfanns ingen skillnad mellan KBT och andra psykoterapiformer i återfallsfrekvens men denna slutsats baserades på enbart fyra studier där två jämförde KBT med andra beteendeorienterade interventioner (ingen skillnad), interpersonell terapi (ingen skillnad) samt en psykodynamisk korttidsterapi (liten skillnad till KBTs fördel under en speciell korttidsform).

Forskarna frågade sig även om det fanns andra sätt att minska återfallsfrekvensen ytterligare och undersökte därför huruvida en så kallad underhållsbehandling med KBT kan vara ett effektivt alternativ. Underhållsbehandling skiljer sig från akutbehandling i det att fokus ligger på att lära sig att använda stressorer som en signal för att använda sig av de principer som lärs ut i KBT. Antalet sessioner kan variera men vanligtvis i de studier som undersökt underhålls KBT har man tillåtit upp till 10 extra sessioner spridda över flera år utöver akutbehandlingen.

Att lägga till underhållsbehandling efter akut behandling gav en signifikant skillnad där de som fick underhållsbehandling hade en återfallsfrekvens på enbart 12 % i jämförelse med en icke-aktiv kontrollgrupp (enbart möten för att uppskatta symtom) där 38 % återföll. Detta motsvarar en 61 % bättre chans att inte återfalla och för var femte patient som behandlas med underhållsbehandling blir en person helt fri från återfall.

I jämförelse med aktiv kontrollgrupp, alltså underhållsmedicinering, fann forskarna en signifikant trend (p = 0,06) till skillnad mellan underhålls KBT som hade en återfallsfrekvens på 10 % och underhållsmedicinering där 22 % återföll. Detta motsvarar en 56 % bättre chans att inte återfalla i depression och för var nionde person som behandlas med KBT som underhållsbehandling istället för medicinering blir en person helt fri från återfall.

Ovanstående resultat visar preliminärt på att KBT har bättre långtidseffekter än antidepressiv medicineringnågot som är ett starkt argument för att erbjuda denna behandlingsform till patienter med depressionsproblematik. Utöver detta påvisar även resultaten att depression ofta är ett kroniskt och återkommande tillstånd men att man med relativt enkel och lågintensiv underhållsbehandling kan förbättra behandlingsutfallet markant. Mot bakgrund av att många patienter föredrar psykoterapeutisk behandling hellre än medicinering (McHugh et al., 2013) samt ofta avslutar behandling med anti-depressiv medicinering i förtid (Antonuccio, Danton & DeNelsky, 1995) kan dessa resultat ses som ett starkt argument för att alltid erbjuda psykosocial behandling vid depressiva tillstånd.

Denna studie har dock en del svagheter: En del av analyserna baserades på enbart ett fåtal studier något som gör att framtida forskning kanske kan förändra resultaten. Vidare så varierade uppföljningsperioderna mellan de olika analyserna (dock inte inom samma analys) vilket kan påverka resultatet då det kanske tar längre tid för vissa än för andra att återfalla i depression. Slutligen börjar denna meta-analysen bli lite till åren och under de senaste fem åren har det hänt en hel del just gällande långtidsuppföljningar vid depression. Nyligen publicerades en uppdaterad meta-analys (Cuijpers, Hollon, van Straten, Bockting, Berking & Andersson, 2013) där forskarna inkluderade nio studier av hög kvalité på 506 patienter och frågade sig om (1.) KBT ledde till färre återfall än akut insatt medicinering och om (2.) KBT ledde till färre återfall än fortsatt medicinering. Denna studie påvisade även den att KBT leder till färre återfall än akut insatt medicinering och fann en fördel för KBT på en trendnivå (p = 0.1) i förhållande till fortsatt medicinering. Forskarna påpekar dock att inga av studierna de inkluderade hade tillräckligt många deltagare och därmed statistisk ”power” för att upptäcka modesta skillnader mellan fortsatt medicinering och KBT behandling. De förordar därför utförandet av mer storskaliga studier på området, något som vi givetvis inväntar spännt.

 

 

 

Referenser

 

AndlinSobocki, P., & Wittchen, H. U. (2005). Cost of affective disorders in Europe. European Journal of Neurology, 12(1), 34-38.

 

Antonuccio, D. O., Danton, W. G., & DeNelsky, G. Y. (1995). Psychotherapy versus medication for depression: Challenging the conventional wisdom with data. Professional Psychology: Research and Practice, 26(6), 574.

 

Arroll, B., Macgillivray, S., Ogston, S., Reid, I., Sullivan, F., Williams, B., & Crombie, I. (2005). Efficacy and tolerability of tricyclic antidepressants and SSRIs compared with placebo for treatment of depression in primary care: a meta-analysis. The Annals of Family Medicine, 3(5), 449-456.

 

Barth, J., Munder, T., Gerger, H., Nüesch, E., Trelle, S., Znoj, H., Juni, P. & Cuijpers, P. (2013). Comparative Efficacy of Seven Psychotherapeutic Interventions for Patients with Depression: A Network Meta-Analysis. PLoS medicine, 10(5), e1001454.

 

Brådvik, L., Mattisson, C., Bogren, M., & Nettelbladt, P. (2008). Longterm suicide risk of depression in the Lundby cohort 1947–1997–severity and gender. Acta Psychiatrica Scandinavica, 117(3), 185-191.

 

Cuijpers, P., Berking, M., Andersson, G., Quigley, L., Kleiboer, A., & Dobson, K. S. (2013). In Review A Meta-Analysis of Cognitive-Behavioural Therapy for Adult Depression, Alone and in Comparison With Other Treatments. Canadian journal of psychiatry, 58(7), 376-385.

 

Fournier, J. C., DeRubeis, R. J., Hollon, S. D., Dimidjian, S., Amsterdam, J. D., Shelton, R. C., & Fawcett, J. (2010). Antidepressant drug effects and depression severity. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 303(1), 47-53.

 

McHugh, R. K., Whitton, S. W., Peckham, A. D., Welge, J. A., & Otto, M. W. (2013). Patient preference for psychological vs pharmacologic treatment of psychiatric disorders: a meta-analytic review. The Journal of clinical psychiatry, 74(6), 595-602.

 

Mueller, T. I., Leon, A. C., Keller, M. B., Solomon, D. A., Endicott, J., Coryell, W., Warshaw M. & Maser, J. D. (1999). Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational follow-up. American Journal of Psychiatry, 156(7), 1000-1006.

Det här inlägget postades i Forskningsartiklar. Bokmärk permalänken.