Longer term outcome of cognitive-behavioural and psychodynamic psychotherapyin routine mental health care: Randomised controlled trial. Behaviour Research and Therapy.

Watzke, B., Rüddel, H., Jürgensen, R., Koch, U., Kriston, L., Grothgar, B., & Schulz, H. (2012). Longer term outcome of cognitive-behavioural and psychodynamic psychotherapyin routine mental health care: Randomised controlled trial. Behaviour Research and Therapy.

I tidigare inlägg har vi gått igenom skillnaden mellan efficacystudier, som prioriterar hög intern validitet och replikerbarhet (exempelvis genom att terapiformerna är manualbaserade och att patienter har en välavgränsad problematik) och effectivnesstudier, där man eftersträvar hög extern validitet och generaliserbarhet till en typisk klinisk situation (exempelvis genom utföra studien på en psykiatrisk klinisk med de patientgrupper som söker dit). I en del avseenden behöver dock inte de båda metodologiska aspekterna utesluta varandra och vissa menar på att en god studie bör kombinera förfaranden som både ger en hög intern och en hög extern validitet (Kazdin, 2003).

En av få studier som kombinera flera av dessa förfaranden i samma studie är Watzke et al:s (2012) ”Longer term outcome of cognitive-behavioural and psychodynamic psychotherapy in routine mental health care: Randomised controlled trial”. Studien randomiserade 189 patienter med olika typer av problematik till antingen KBT-terapi eller PDT-terapi. Patienter uteslöts enbart ifrån studien om de av praktiska eller etiska skäl inte kunde undergå randomisering exempelvis vid dekompenserad tinnitus (där det enbart finns KBT-behandlingar att tillgå), extrem under- eller övervikt (12<BMI>50) eller psykosliknande tillstånd. Detta gav ett stickprov med hög grad av samsjuklighet, i genomsnitt 3,4 diagnoser per patient, och som i hög grad liknar de patientgrupper man tar emot i öppenvårdspsykiatrin. Ett sådant sampel ger studien en hög extern validitet.

Terapierna utfördes av terapeuter som antingen var färdiga med eller låg på avancerad nivå i ett ”post-graduate” program för psykoterapi och hade tidigare psykoterapeutisk erfarenhet. Terapiformerna var, för att garantera hög intern validitet, ekvivalenta till sin tidsform och struktur och involverade ett intensivt program av gruppterapi 3-4 gånger i veckan kombinerat med 1 individualsession i veckan. Just eftersom man eftersträvade en generaliserbarhet till klinisk vardag var terapiformerna inte manualbaserade men behandlingsintegritet, och därmed den interna validiteten, garanterades genom att terapisessionerna filmades och kodades utefter hur många PDT och KBT interventioner som utfördes i sessionerna. De utfallsmått som användes var Symtom checklist-14 (SCL14: ett avgränsat mått för gradering av symtomsvårighet), Health related quality of life (HRQL: ett generellt livskvalitets- och funktionsmått kopplat till sjukdom) samt Inventory of Interpersonal Problems (IIP: ett mått på interpersonella problem i ens vardag). Dessa mått är alla anpassade för stickprov som inte består homogena diagnosgrupper utan snarare är designade för att fånga en bred och generell problembild. Patienterna fyllde i testen innan terapin och sex månader efter behandlingens avslut.

Resultaten visade att patienter som gått i KBT mådde konsekvent bättre. Gällande symtomsvårighet (SCL-14) motsvarade effektstorleksskillnaden mellan terapiformerna en medelstor effektstorlek (η2 = 0,073), för livskvalitet (HRQL) var skillnaden liten-medelstor (η2= 0,041) och för interpersonella problem återfanns återigen en medelstor (η2 = 0,070) skillnad till förmån för KBT-gruppen.

Studiens resultat är intressanta av flera anledningar. Först och främst är studien relativt unik till sin design där man på ett förmånligt sätt kombinerat metodologiska förfaranden för att både garantera en generaliserbarhet till klinisk praktik utan att tumma på kontrollen över experimentsituationen. Vidare är skillnaden mellan terapiformerna i effekt på interpersonella problem speciellt teoretiskt intressant. För det första för att det visar att behandling med KBT slår bredare än på enskilda symtom. För det andra så avser de flesta psykodynamiska teorier att förändra intrapsykiska skeenden och postulerar i anslutning till dessa att en interpersonell förändring bör följa. Att KBT terapin som inte nödvändigtvis fokuserar på interpersonella processer generellt sätt fungerade bättre än PDT avseende detta är därför anmärkningsvärt. En möjlig förklaring är att det principer som lärs ut och praktiseras i KBT är generellt applicerbara på många områden och att den interpersonella domänen därför kan påverkas till följd av detta. En annan möjlig förklaring skulle kunna vara att symtom i sig kan vara interpersonellt problematiska och att reduktionen av interpersonella problem är sekundär till den symtomreduktion som terapin åstadkom. Trotts studiens tydliga resultat bör man inte tolka den som ett slutgiltigt argument för den ena eller den andra psykoterapeutiska traditionens överlägsenhet. Den frågeställningen är mer komplex och är mot bakgrund av hur svår den är att besvara inte alltid helt relevant för enskilda studier. Dess då mer intressant är att studiens resultat går stick i stäv med en vanlig fördom om KBT: Att det är en metod som enbart bör användas vid enklare och mer avgränsad problematik. Den komplexa sjukdomsbild som samplet i studien hade och de relativa behandlingsframgånger som KBT hade gentemot PDT visar tydligt att KBT som metod är mycket användbar för ett principstyrt och flexibelt patientarbete riktat emot en komplex problembild.

Övriga källor:

–       Nathan P., Scott P. S., & Sara L. D. (2003). Research on psychotherapy efficacy and effectiveness: between Scylla and Charybdis. I Kazdin A. (Ed.), Methodological issues & strategies in clinical research (s. 505-547). American psychological association: Washington DC.

–       Cuijpers, P., van Straten, A., Andersson, G., & van Oppen, P. (2008). Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(6), 909.

Det här inlägget postades i Forskningsartiklar. Bokmärk permalänken.