Cognitive-Behavioral Therapy for Anxiety Disorders with Comorbid Depression: A Review

Bauer, I., Wilansky-Traynor, P., & Rector, N. A. (2012). Cognitive-Behavioral Therapy for Anxiety Disorders with Comorbid Depression: A Review. International Journal of Cognitive Therapy, 5(2), 118-156.

Forskningen kring KBT och dess effekt har tidigare kritiserats för att vara alltför inriktad på efficacy studier där psykoterapin praktiseras under välkontrollerade förhållanden som inte liknar den kliniska vardagen. En stor del av kritiken har varit att man i efficacy studier enbart inkluderat patienter med en renodlad diagnosgrupp och därmed missat grupper med en komplex problembild. I meta-analysen av Chambless & Steward (2009), där man räknade samman effektstorlekarna för KBT behandling av ångestsyndrom under kliniskt representativa förhållanden, fann man ingen större påverkan på utfallet av just klinisk representativitet vilket indirekt inkluderar studier på patienter med hög grad av samsjuklighet. Vidare har andra studier som direkt jämför behandling av renodlade patientgrupper i förhållande samsjukliga sådana inte funnit någon större negativ inverkan på behandlingsresultat (se exempelvis Rathgeb-Fuetsch, Kempter, Feil, Pollmächer, & Schuld (2011)). Att baka samman alla former av samsjuklighet i en enda beräkning riskerar dock att dölja specifik påverkan av vissa former av samsjuklighet. Om vi exempelvis har sju studier gjorda på en typ av samsjuklighet som inte påverkar behandlingen signifikant och bakar samman dessa i en meta-analys med en studie med en annan typ av samsjuklighet som påverkar behandlingen negativt finns det risk att den senare studien inte ger en signifikant effekt utan försvinner i ”bruset” av de förstnämnda studierna. Därav kan man tycka att det är relevant att fråga sig vad forskningen säger om hur KBT påverkas av specifika former av samsjuklighet. För vilka typer av samsjuklig problematik behöver vi vara observanta på vårt behandlingsutfall och eventuellt modifiera våra behandlingar?  Att undersöka alla former av specifik samsjuklighet är dock en omöjlighet. Säg att vi avgränsar oss till DSM-IV som diagnossystem så har vi fortfarande 292 olika psykitriska diagnoser som ifall alla skall undersökas i termer av samsjuklighet i minst en studie skulle kräva 292292 studier. Det har vi helt enkelt inte tid med och därför behöver vi avgränsa oss.

De vanligast förekommande diagnoser man möter som psykolog finns bland ångestsyndromen och de olika formerna av depression (se exempelvis Nordström & Bodlund (2008) eller Kessler, Chiu, Demler & Walters (2005)). Vid de olika ångestsyndromen är depressiva symtom/komorbiditet med depressionsdiagnos dessutom regel snarare än undantag (Kessler, Chiu, Demler & Walters, 2005). En kliniskt relevant avgränsad fråga i ämnet är därför huruvida komorbiditet med depression påverkar effekterna av KBT riktat mot en specifik ångestdiagnos. Man kan också fråga sig om associerad depressivitet påverkas efter en KBT-behandling riktat emot ångestdiagnosen.

En översikt som tar sig an detta mastiga projekt är ” Cognitive-Behavioral Therapy for Anxiety Disorders with Comorbid Depression: A Review”. I denna artikel går forskarna systematiskt igenom de empiriska studier som gjorts över ämnet sorterat i typ av problematik (ex: PTSD med komorbid depression, paniksyndrom med komorbid depression etc). Ingen övergripande meta-analys görs förmodligen eftersom forskningsmetoderna som använts för att undersöka frågeställningen varierat så pass mycket och att man därför skulle klumpa ihop ”äpplen och päron” i meta-analysen (se exempelvis Andersson (2003) om varför detta inte bör göras). På de områden där meta-analyser finns tillgängliga presenterar dock forskarna dessa.

Det finns enligt forskarna goda belägg för att behandling av paniksyndrom med KBT inte påverkas av samsjuklig depression. De studier som funnit en sådan effekt är i stark minoritet i förhållande till den forskningskropp som inte gjort det. Det konstateras även att dessa studier generellt sätt har en mängd metodologiska problem. Detta ligger till grund för att författarna inte ser någon anledning att rekommendera någon förändring av de behandlingar som finns tillgängliga idag. Dock fann man i studien stöd, om än ett litet sådant, för att flertalet patienter efter behandling mot paniksyndromet fortfarande hade vissa depressiva symtom efter behandling vilket föranledde att man i vissa fall kan rekommendera en specifikt inriktad depressionsbehandlings som komplement.

Till skillnad från paniksyndrom fann man dock att behandlingen av social fobi försvåras av en samsjuklig depression. Effekterna är ofta små men ändå signifikanta och man kan även se att fler med komorbid depression tenderar att återfalla i jämförelse med de med renodlad social fobi. Dock verkar den komorbida gruppen erhålla en avsevärd minskning av sina depressiva symtom enbart genom att genomgå en behandling riktad gentemot social fobi. Mot bakgrund av detta skulle det kunna rekommenderas att noggrant följa upp patienter i denna grupp för att se att behandlingsresultaten bibehålls.

En något mer komplicerad bild framträder rörande behandlingen av OCD med depressiva inslag. Initiala fynd var motstridiga i frågan om behandlingen påverkas av samsjukligheten. Forskarna som publicerat denna översikt menar på att senare studier som beaktat grad av depression funnit en signifikant negativ påverkan på behandlingsutfall speciellt vid svårare former av samsjuklig depression. Efter att denna artikel publicerats har dock en meta-analys (Olatunji, Powers & Smits, 2012) över dessa studier publicerats och denna fann ingen negativ påverkan på behandlingsutfall av komorbid depression oavsätt svårighetsgrad.

Forskningen kring GAD och samsjuklighet med depression har relativt nyligen tagit fart och följaktningen finns det en relativt liten grupp studier kring detta (N=17). Författarna noterar även att depression som samsjuklighet har visats påverka utfallet både i den meningen att det försvårar behandlingen men även överraskande nog att det förbättra behandlingsresponsen. De spretiga resultaten är förmodligen en konsekvens av de vitt spridda forskningsmetoder som använts och innan man identifierat vad det är som är ansvarigt för de varierande resultaten blir det svårt att uttolka en koherent berättelse ur forskningskroppen.

Mer konsekvent återfinns en reduktion av depressiva symtom i samma grad som GAD-symtom reduceras efter en KBT-behandling. Författarna påpekar även att denna effekt inte återfunnits bland de patienter som blivit behandlade med renodlat stödjande terapi.

Till detta kan även läggas att vid jämförelser av KBT och psykodynamisk terapi inriktat mot GAD uppvisar de som blivit behandlade med KBT färre depressiva symtom (samt mindre oro och såkallad ”trait anxiety”) efter behandling i jämförelse med de som blivit behandlade med psykodynamisk terapi (Leichsenring, Salzer, Jaeger, Kächele, Kreische, Leweke & Leibing, 2009). Detta tog dock forskarna av oklar anledning inte upp i översikten.

PTSD är den i särklass minst studerade patientgruppen gällande behandling med komorbid depression. Enbart en studie och undersöker huruvida behandlingen påverkas av samsjuklighet, denna studie fann dock ingen påverkan men studiens metodologi och den form av KBT som utfördes försvårar generaliserbarheten av resultatet.

Litteraturen kring huruvida depression påverkas av en KBT behandling riktad gentemot PTSD är dock utförligt och konsistent. Flertalet meta-analyser som redovisas i översikten konvergerar kring slutsatsen att depressiva symtom reduceras efter en lyckad PTSD behandling och att flertalet patienter förlorar sin depressionsdiagnos.

Sammanfattningsvis verkar samsjuklighet med depression påverka de standardiserade ångestsyndrombehandlingar olika beroende på diagnos något som aktualiserar vikten av en god bedömning innan behandlingen påbörjas. Det bör dock noteras att påverkan på behandlingar för de flesta diagnosgrupper generellt sätt var liten, något som kan ses som positivt då det påvisar att KBT behandling gentemot ångestsyndromen verkar kunna bedrivas även gentemot en mer komplex sjukdomsbild. Vissa av resultaten, exempelvis de gällande social fobi med samtida depressiva problematik, ger dock viktiga fingervisningar i hur man bör anpassa behandlingen. För denna grupp ser man en ökad risk för återfall vilket aktualiserar behovet av en noggrann uppföljning alternativt att inte avsluta behandlingen för än man är säker på att resultatet kan vidmakthållas.

Övriga källor:

–       Andersson, G. (2003). Meta-analys: Metoder, tillämpningar och kontroverser. Lund: Studentlitteratur

–       Kessler, R. C., Chiu, W. T., Demler, O., & Walters, E. E. (2005). Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of general psychiatry, 62(6), 617.

–       Leichsenring, F., Salzer, S., Jaeger, U., Kächele, H., Kreische, R., Leweke, F & Leibing, E. (2009). Short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 166(8), 875-881.

–       Nordström, A., & Bodlund, O. (2008). Every third patient in primary care suffers from depression, anxiety or alcohol problems. Nordic Journal of Psychiatry, 62(3), 250-255.

–       Olatunji, B. O., Davis, M. L., Powers, M. B., & Smits, J. A. (2012). Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis of treatment outcome and moderators. Journal of Psychiatric Research.

–       Rathgeb-Fuetsch, M., Kempter, G., Feil, A., Pollmächer, T., & Schuld, A. (2011). Short-and long-term efficacy of cognitive behavioral therapy for DSM-IV panic disorder in patients with and without severe psychiatric comorbidity. Journal of psychiatric research, 45(9), 1264-1268.

–       Stewart, R. E., & Chambless, D. L. (2009). Cognitive–behavioral therapy for adult anxiety disorders in clinical practice: A meta-analysis of effectiveness studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology; Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(4), 595.

Det här inlägget postades i Forskningsartiklar. Bokmärk permalänken.