Cognitive–behavioral therapy for adult anxiety disorders in clinical practice: A meta-analysis of effectiveness studies.

Stewart, R. E., & Chambless, D. L. (2009). Cognitive–behavioral therapy for adult anxiety disorders in clinical practice: A meta-analysis of effectiveness studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77 (4), 595.

Efficacy – effectiveness är en distinktion som används för att beskriva karaktären på utfallsstudier inom psykoterapiforskningen. Efficacy-studier lägger vikt på att säkerställa att det är den undersökta interventionen som leder till den eventuella förbättring man försöker åstadkomma. Detta görs genom att hålla hög grad av kontroll över studiesituationen, exempelvis genom att kontrollera att de patienter man behandlar saknar komorbiditet, att terapeuterna är välutbildade och kompetenta samt att terapin är manualbaserad. Fördelen med detta är som sagt att man kan vara rimligt säker på att det faktiskt är den givna interventionen som ger den förbättring som man önskar mäta. Nackdelen är att man genom detta förfarande begränsar generaliserbarheten till klinisk praktik eftersom den kliniska vardagen i mångt och mycket skiljer sig från en sådan experimentsituation.

För att kompensera för detta kan man utföra effectivenesstudier som är designade för att efterlikna den kliniska verkligheten. Detta kan exempelvis göras genom att studien genomförs på en psykiatrisk klinik med vanliga terapeuter och med patienter som har en hög grad av samsjuklighet.

Forskningen kring KBT har tidigare kritiserats för att resultaten i hög grad är baserade på efficacy-studier vilket har föranlett påståendet att metoden enbart fungerar för högfungerande ”enkla” patientgrupper. Även fast det visserligen är sant att studier av efficacykaraktär ofta är de som lyfts fram i evidensdebatten finns det dock även en hel del studier på KBT som drar åt effectivenesshållet.

Chambless & Stewart (2009) meta-analys ”Cognitive–Behavioral Therapy for Adult Anxiety Disorders in Clinical Practice: A Meta-Analysis of Effectiveness Studies” summerar studier där KBT mot ångestsyndrom bedrivits i kliniskt representativa förhållanden. Utöver detta jämför man även resultatet med ett antal efficacystudier och undersöker om grad av klinisk representativitet påverkar effekten av KBT. I en sådan analys är det på ett eller annat sätt rimligt att vänta sig att effekten av KBT borde reduceras, speciellt i och med att man har att göra med en sjukare patientgrupp.  Författarnas slutsatser är dock förvånande nog att för de flesta diagnosgrupper är resultaten från effectivenesstudier jämförbara med efficacystudier (exempelvis GAD, OCD, social fobi och PTSD) medan ett marginellt sämre resultat kunde ses för gruppen med panikångestsyndrom.

Forskarna genomförde även en analys där studier kodades för grad av klinisk representativitet enligt ett antal kriterier och undersökte huruvida detta påverkade resultatet. Återigen var effekten försvinnande liten (d=0.08) och knappast kliniskt relevant. Vidare undersökte man vilka kriterier som producerade den observerade försämringen och kom fram till att ifall terapeuter inte hade proper träning, inte övervakades i sitt arbete samt inte använde behandlingsmanual blev resultatet av terapin sämre. En avsevärd reduktion av komorbiditet kunde även observeras trots att dessa problemområden inte var fokus för det terapeutiska arbetet. Nyligen utkom en studie (DiMauro, Domingues, Fernandez & Tolin, 2012) med det uttalade syftet att komplettera Chambless & Stewards artikel i det att den undersökte långtidseffekterna av KBT mot ångestsyndrom under kliniskt representativa förhållanden. Studien visar på att resultaten av behandlingen i stort vidmakthölls och i vissa avseenden till och med förbättrades över tid.

Summeringsvis kan man säga att mot bakgrund av Chambless & Stewarts studie är det svårt att kritisera forskningen kring KBT för att enbart göras i laboratoriet, i alla fall när det gäller ågnestsyndromen. Det vanligt förekommande argumentet att den terapi som praktiseras i psykoterapiforskningen inte passar in i en verklig klinisk vardag ter sig alltmera svagt. Studien kan också ses som en indikation på att generell samsjuklighet i patientgrupperna med ångestsyndrom i sig inte påverkar effekten av KBT. Frågor man kan ställa sig är dock huruvida det finns skillnader i specifik komorbiditet. Påverkar exempelvis förekomsten av depression hur en kbt-behandling faller ut? Den typen av frågor kommer nästa inlägg att besvara.

Övriga källor:

DiMauro, J., Domingues, J., Fernandez, G., & Tolin, D. F. (2012). Long-Term Effectiveness of CBT for Anxiety Disorders in an Adult Outpatient Clinic Sample: A Follow-Up Study. Behaviour Research and Therapy.

Det här inlägget postades i Forskningsartiklar. Bokmärk permalänken.